El proceso de atención de enfermería es el método científico aplicado a la práctica asistencial enfermera, permite prestar cuidados de forma racional, lógica y sistemática. Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Su aplicación facilita una mejor atención directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales problemas y necesidades del usuario. A través del PAE se ayuda al individuo a alcanzar su potencial máximo de salud.
El PAE es un método ordenado y sistemático para identificar los problemas del individuo, familia y comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto exige habilidades y destrezas afectivas cognoscitivas y motrices para valorar, decidir, evaluar e interactuar con otros. Así mismo es necesario contar con conocimientos de ciencias biológicas, sociales y de comportamiento.
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera. Profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.
La importancia de este proceso como instrumento, es que asegura la calidad de los cuidados al individuo familia o comunidad. Además proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería.
Este informe describe el PAE aplicado a la paciente D. Z. L. hospitalizada en el servicio de Medicina del Hospital I Santa Rosa, a quien se le brindo la atención adecuada, a fin de satisfacer las necesidades afectadas.
Modelo de Enfermería de Betty Neuman :
Teoría de los Sistemas
Betty neuman concibe un modelo de persona total, incorporando el concepto integral y la consideración de sistema abierto. Considera a la persona como un compuesto de variables fisiológicas, socioculturales, y de desarrollo actuando como un sistema abierto.
Su objetivo de enfermería es ayudar a los individuos, familias y grupos a conseguir y mantener un nivel máximo de bienestar total.
El profesional de enfermería valora, dirige, y evalúa los sistemas del paciente y se fija en los factores que afectan la reacción o causan estrés. Las actuaciones de enfermería se hallan en uno de los niveles de prevención siguientes: primaria, secundaria o terciaria.
En este modelo se presenta el concepto de persona como un cliente que puede ser: individuo, familia, grupo, comunidad o problema social. Define como entorno a los factores externos como internos que rodean o interrelaciona con la persona.
Neuman considera a la salud como un movimiento continuo del bienestar a la enfermedad y sujeto a un cambio constante y define a la enfermera como una particpante activa, junto con el cliente, y como “preocupada por todas las variables que intervienen en la respuesta del individuo a los agentes estresantes”.
I. VALORACIÓN
1) INFORMACIÓN GENERAL
1.1) DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : D. Z. L
Sexo : Femenino
Edad : 39 años
Religión : Católica
Instrucción : Secundaria
Estado Civil : Separada
Ocupación : Ama de Casa
Lugar de Nacimiento : Buenos Aires – Morropón
Condición : Asegurado SIS
Fecha de Ingreso : 12 de Marzo del 2008
Fecha de Entrevista : 15 de Marzo del 2006
Hospital : Hospital I “Santa Rosa - Piura”
Servicio : Medicina
N° de Cama : 01
Hospitalizaciones anteriores: Si
Diagnóstico médico : D/C Lupus Eritematoso Sistémico.
Inmunosupresión
1.2) ANTECEDENTES
Los familiares refieren que hace más o menos 3 meses presenta artralgias en miembros inferiores, diarrea, fiebre. Hace 1 mes, aparecen ampollas en el paladar y disfagia, es internada por faringoamigdalitis, recibe tratamiento antibiótico y es dada de alta. Regresa nuevamente al nosocomio por presentar fiebre, vómitos y diarrea, recibe nuevamente tratamiento y es dada de alta.
1.3) MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente es llevada por emergencia por presentar vómitos, irritabilidad, sofocación, habla incoherente, fiebre y malestar general.
1.4) RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
· Enfermedades Graves y Leves : No refiere
· Intervenciones Quirúrgicas : Ninguna.
· Hospitalizaciones : 01
· Alergia a fármacos : ninguna.
· Enfermedad actual :
Signos y Síntomas : Fiebre, artralgias, vómitos, ictericia, debilidad muscular, malestar general.
· Exámenes Clínicos : (ver anexo)
1.5) ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno
ü Estado de Salud de los familiares: Aparentemente Bueno
1.6) TRATAMIENTO
FECHA
MEDICACION
15-03-08
Dieta Blanda Licuada sin azúcar + Líquidos Claros no azucarados
Dextrosa %% Cl Na 20% (2) + Cl K20% (1). xxv gotas x´
Ceftriazona 2 gr EV cada 24 horas
Dexametasona 4mg Ev cada 8 horas
Metamizol 1 gr EV PRN a tº > 39 ºC
Ranitidina 50 mg EV cada 12 horas
Insulina R s/c 30 minutos antes del D – A – C
Reposo Absoluto
Control de Glicemia 4 – 10 – 6
1.6) INFORMACIÓN ACERCA DE INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS O CONSUMO DE TABACO
ü Consumo de bebidas alcohólicas (cerveza) de manera esporádica.
ü No consumía drogas.
ü No fumaba.
1.7) EXAMEN FÍSICO
Al Control de Signos Vitales:
Þ Presión : 100/70 mmHg
Þ Temperatura : 38. 7 °C
Þ Frecuencia Cardiaca : 88 lat/min.
Þ Frecuencia Respiratoria : 24 resp/min.
Þ Saturación de oxígeno : 95%
1.8) Exploración Cefalocaudal:
CABEZA:
ü Normocéfalo
ü El cráneo es redondo con prominencias frontal y occipital respectivas
ü Sistema Neurológico: con escala de Glasgow 15 puntos.
CARA:
ü Normal
OJOS:
ü Escleras ictéricas ++/+++
ü Pupilas isocóricas, fotorreactivas
ü Visión borrosa, fotosensibilidad.
OREJAS:
ü Se tornan firmes y móviles.
ü No anormalidades.
ü Presencia de secreciones
NARIZ:
ü Tamaño y forma normal.
ü No presencia de masas, ni desviaciones
ü Fosas nasales firmes, estables y permeables.
BOCA:
ü Lesiones tipo ulceras en labios
ü Lesiones ampollares en mucosa oral y paladar
ü Lengua saburral.
ü Halitosis
CUELLO:
ü Sin anormalidades,
ü Ganglios no inflamados.
ü Piel sucia y diaforética.
TORAX:
§ PULMONES:
ü Con F.R de 24 resp./ min
ü Se auscultan ruidos roncantes en ambos campos pulmonares.
ü Presencia de tos y secreciones blanquecinas y fluídas, que elimina espontáneamente.
§ CORAZÓN:
ü Con frecuencia cardiaca de 88 lat/min.
ü No soplos cardiacos
ABDOMEN:
ü Blando y depresible, no doloroso a la palpación.
ü Ruidos hidroaéreos presentes.
GENITO – URINARIO:
ü Orina con características normales
EXTREMIDADES:
§ MIEMBROS SUPERIORES:
ü Tono muscular conservado
ü Articulaciones dolorosas: artralgias
ü Perfunde Dextrosa 5% en MSD
ü Presenta uñas largas y sucias
ü Llenado capilar menor a un segundo.
ü Presenta hematoma en tercio superior del brazo izquierdo.
§ MIEMBROS INFERIORES:
ü Debilidad muscular
ü Articulaciones dolorosas.
ü Uñas largas y sucias.
ü Moviliza lentamente extremidades.
PIEL:
ü Coloración: Leve palidez.
ü Diaforética
ü Caliente al tacto
ü Sucia
1.9) PATRONES DE LA VIDA DIARIA
Patrón de Percepción – Manejo de la salud
ü La paciente se percibió siempre como una persona saludable, a excepción de las infecciones respiratorias comunes, no padeció enfermedades graves.
ü Refiere que cuenta con sus vacunas completas. En cuanto al consumo de alcohol, lo hace sólo en compromisos y no consume tabaco, ni drogas.
ü Ha sido hospitalizada en dos ocasiones anteriores, cuando el cuadro comenzó a manifestarse
ü Actualmente se percibe “enferma”, pero desconoce su padecimiento.
Patrón Nutricional y Metabólico
ü Familiar refiere que suele consumir alimentos variados, en cantidades suficientes para su apetito.
ü Actualmente su dieta es blanda, baja en azúcar.
ü La paciente actualmente mantiene niveles elevados de glicemia, alternados con hipoglicemias.
ü La ingesta de líquidos ha aumentado.
ü El apetito se encuentra disminuído debido a las lesiones en el paladar que le causan dificultad para masticar y deglutir.
ü Presenta lesiones tipo úlceras en labios y lesiones ampollares en mucosa oral y paladar.
ü Desde su ingreso no ha vuelto a presentar naúseas y vómitos.
ü Piel y mucosas pálidas. Piel diaforética, tibia al tacto. Escleras ictéricas.
ü Su temperatura corporal presenta picos febriles de hasta 39º C, que no se controla con medios físicos.
ü Abdomen: blando, no doloroso a la palpación.
Patrón Eliminación
ü Intestinal: Deposiciones semilíquidas, dos veces por día. Uso de chata. Volumen de 150 cc.
ü Urinaria: Características normales. volumen de 1 350 ml en 24 horas. Uso de chata.
ü Piel diaforética.
Patrón de Actividad y Ejercicio
ü Actualmente la paciente no tiene suficiente fuerza muscular y padece artralgias que restringen su movilidad y actividad.
ü Se encuentra en reposo absoluto. No tolera a la posición sentada, ni bipedestación.
ü Es una paciente de grado de dependencia II, ya que necesita ayuda para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento, vestido, movilidad en cama y movilidad general. Ausencia de baño desde el ingreso.
ü Sus actividades de ocio están restringidas, permanece en cama.
ü Presión arterial: 100/70 mm Hg y Frecuencia Respiratoria: 24 resp./ minuto.
Patrón de Descanso – Sueño
ü La paciente duerme por momentos durante el día, ya que según refiere el familiar se levanta varias veces en la noche.
ü Aún se siente muy débil y tiene tendencia al sueño.
ü No toma ninguna medicación para dormir.
Patrón Cognitivo – Perceptual
ü Paciente Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15 ptos.
ü Adecuada función auditiva, gustativa, táctil, refiere visión borrosa.
ü Paciente refiere dolor en articulaciones y debilidad muscular.
ü Refiere malestar físico general.
Patrón Autoperceptivo – Autoconcepto
ü La paciente percibe su estado como delicado.
ü Se ve a sí misma como muy dependiente de sus familiares, pero ha asumido una actitud muy pasiva.
ü Suele sentirse aburrida, prefiere dormir, no se preocupa por su autocuidado.
Patrón de Relaciones – Rol (aspecto social)
ü La paciente vive con su madre, su hermana y sus dos hijos.
ü Sus relaciones sociales en su comunidad son buenas.
ü Sus familiares desconocen en acerca de la enfermedad de la paciente, pero la apoyan en su recuperación.
Patrón de Sexualidad – Reproducción
ü La paciente ha tenido 2 embarazos, ningún aborto y actualmente sus 2 hijos están vivos.
ü Su última FUR fue el 2 de marzo, no refiere problemas con su ciclo menstrual.
ü Actualmente está separada de su pareja y no tiene vida sexual.
Patrón de Adaptación – Tolerancia al Estrés
ü Los familiares refieren que la paciente suele asumir actitudes maduras y afrontativas ante los problemas.
ü Actualmente frente a su padecimiento se muestra colaboradora, pero se percibe una actitud muy dependiente hacia sus cuidadores.
Patrón de valores y Creencias
ü La religión practicada por la paciente y sus familiares es la católica y en estas circunstancias representa un medio de soporte para ellos.
ü Los familiares y la paciente practican ciertas costumbres y “mitos” que interfieren con algunas prácticas saludables.
1.10) CONFRONTACIÓN DE LOS DATOS CON LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
En nuestro paciente en estudio, los signos y síntomas son concordantes según el marco teórico y está recibe tratamiento según protocolo.
2. SITUACIÓN PROBLEMA
15/03/07 10:00 am.
Paciente adulta media, D.Z.L, de 39 años, sexo femenino, en su cuarto día de hospitalización en la cama N° 1 del servicio de Medicina del Hospital I - II Santa Rosa – Piura.
Despierta, febril, en posición semifowler, tendecia al sueño, piel pálida, diaforética, caliente y sucia. Escleras ictéricas ++/+++, visión borrosa, fotosensibilidad, orejas con presencia de cerumen, presenta lesiones tipo úlceras en labios y lesiones ampollares en mucosa oral y paladar, lengua saburral y halitosis, dificultad para masticar y deglutir. Apetito disminuído.
Se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, presencia tos y abundantes secreciones blanquecinas y fluídas, que elimina espontáneamente.
Perfunde Dextrosa 5% más Cl Na (2) y Cl K (1) en MSD a XXV gotas por minuto. Presenta hematoma en tercio superior del brazo izquierdo y astenia predominante en miembros inferiores, artralgias de 5 puntos en escala numérica del dolor, moviliza lentamente extremidades, intolerancia a la posición sentada, uñas largas y sucias de manos y pies, deposiciones líquidas 2 o 3 veces por día a través de chata. Ausencia de baño desde el ingreso.
Paciente refiere: “me duelen las rodillas y cuando intento levantarme siento que me voy a caer”, “¿qué es lo que tengo por qué siento este malestar general?”. Familiares refieren: “no la bañamos porque está agripada”, “Si tiene algo grave, no se lo vayan a decir porque anda muy desanimada, si ya ni quiere comer”.
Al control de Funciones vitales:
§ Presión Arterial : 1o0/70 mmHg
§ Frecuencia Cardiaca : 88 lat/min.
§ Frecuencia Respiratoria : 24 resp/min.
§ Temperatura : 38. 8 °C
§ SO2 : 95 %
Exámenes Auxiliares:
Creatinina: 1.8 Mg/dl Glucosa: 203 mg/dl
Tiempo de Protrombina: 15 Seg. INR: 1.39
Plasma Ictérico VSG: 23 mm/h
Leucocitos : 3.2 mil/ mm³
ORINA:
Color : amarillo Bacterias : Regular cantidad
Aspecto : turbio Piocitos : 2-3 x campo
Depósitos : abundantes Cél. Epiteliales: Regular cantidad
Sangre : Positivo Albúmina : proteínas (+)
PROTEINA C REACTIVA: 18.44 mg/dl
PERFIL HEPÁTICO:
Bilirrubinas Totales: 8.65 mg/ dl Bilirrubinas Directa: 5.07 mg/ dl
Bilirrubinas Indirecta: 3.57 mg/ dl TGO: 1848.8 TGP: 369.5 Proteínas Totales: 4.01 mg/dl
Albúmina: 1.9 mg/Dl Globulina: 2.1 mg/Dl
Fosfatasa Alcalina: 1302 UI
ECOGRAFÍA: hígado mínimamente incrementado de tamaño.
II. DIAGNÓSTICO
1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
Esta etapa del PAE permite priorizar las necesidades del paciente, para dar solución a problemas a partir de los datos colectados en la valoración.
Patrón Nutricional y Metabólico
Este patrón es el principal que se encuentra alterado en la paciente D.Z.L, los hallazgos encontrados nos muestran:
ü El apetito se encuentra disminuído debido a las lesiones en el paladar que le causan dificultad para masticar y deglutir.
ü Presenta lesiones tipo úlceras en labios y lesiones ampollares en mucosa oral y paladar.
ü Piel y mucosas pálidas. Piel diaforética, tibia al tacto. Escleras ictéricas.
ü Su temperatura corporal presenta picos febriles de hasta 39º C, que no se controla con medios físicos.
EXAMENES AUXILIARES (14/03/08):
Creatinina: 1.8 Mg/dl V.N: H: 0.70 a 1.20 Mg/Dl
M: 0.5 a 0.9 Mg/Dl
Glucosa: 203 mg/dl V.N: 70-105 Mg/Dl (adultos)
Tiempo de Protrombina: 15 Seg. V.N: 12 – 14 seg.
INR: 1.39 V.N: 0.8 – 1.2
* Plasma Ictérico
VSG: 23 mm/h V.N: hasta 20 mm/h
La paciente muestra resultados alterados en cuanto a glicemia, por lo que está manejando un régimen de tto. con escala móvil de insulina, esto se debe a que los pacientes con LES muestran una resistencia severa a la insulina debido a que desarrollan anticuerpos en contra del receptor de ésta, sin embargo se puede presentar hipoglucemias severas, como fue el caso de la paciente, demostrando que se trata de una diabetes lábil.
También se encuentran ligeramente alterados los valores de creatinina, que reflejan la función de depuración renal, así como el tiempo de protrombina e INR, que están relacionados con la formación del coágulo y miden la integridad de la vía extrínseca de la coagulación, por lo cual la paciente tiende a presentar hematomas. Toso esto debido a que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
HEMOGRAMA COMPLETO (12/03) Fórmula Diferencial:
Leucocitos : 3.2 mil/ mm³ Segmentados: 81 %
Monocitos : 2 %
Linfocitos : 16 %
En los resultados de hemograma encontramos alterados los leucocitos (común en casos de LES), lo que inmunocompromete a la paciente y aumenta el riesgo de infecciones sobreagregadas. Específicamente encontramos los neutrófilos segmentados aumentados y los linfocitos disminuídos. Es importante saber que los neutrófilos y monocitos son responsables de fagocitar las bacterias invasoras. Tener los neutrófilos elevados significa una desviación izquierda debido a una infección.
ORINA (15/03):
Densidad : 1015 Leucocitos : 10-12 x campo
PH : Acido (6) Hematíes : 6-8 x campo
Color : amarillo Bacterias : Regular cantidad
Aspecto : turbio Piocitos : 2-3 x campo
Depósitos : abundantes Cél. Epiteliales: Regular cantidad
Sangre : Positivo Albúmina : proteínas (+)
Los resultados del examen de orina nos muestran una infección urinaria, debido a alteraciones en el aspecto de la orina, presencia de hematíes, leucocitos, piuria y bacterias. Por otro lado refleja fallo en los mecanismos renales ya que se encontró presencia de proteínas, esto es consecuencia del daño orgánico secundario a LES.
ANTINUCLEARES (ANA): 96% VN: <> 95%
Los resultados positivos confirman el DX de LES en más del 98% de casos.
PROTEINA C REACTIVA: 18.44 mg/dl VN: < title="Antiinflamatorio" href="http://es.wikipedia.org/wiki/Antiinflamatorio">antiinflamatorias e inmunosupresoras disminuyen la hiperreacción inmunitaria y el daño celular.
Minimizan la probabilidad de sangrado gastrointestinal
Constituye una responsabilidad administrativa y legal así mismo permite garantizar la continuidad de los cuidados.
2. Hipertermia R/C liberación de pirógenos y ajustes termorreguladores S/A reacción inflamatoria autoinmune y procesos infecciosos E/P piel caliente al tacto, diaforética, Tº axilar: 39 ºC.
Objetivo General:
· Disminuir la temperatura a 37.5 ºC durante el turno.
Resultados Esperados:
· La piel se mantendrá seca y tibia al tacto
· Paciente mantiene temperaturas por debajo de 38 ºC.
ACCIONES
FUNDAMENTO
1. Monitorización de constantes vitales. Valorar la temperatura corporal.
2. Aplicar medios Físicos para el control de la fiebre.
3. Ofrecer una mayor cantidad de líquidos y mantener un balance hídrico estricto.
4. Mantener a la paciente con ropas ligeras y ventilar la habitación.
5. Administrar antipiréticos y terapia antibiótica según indicación.
6. Monitorizar la temperatura corporal cada 2 horas.
7. Realizar el registro de las acciones.
Las funciones vitales son parámetros que determinan el funcionamiento normal del organismo y sus variaciones manifiestan las alteraciones. Valorar la temperatura permite clasificar el grado de hipertermia, establecer la severidad del cuadro y determinar el tratamiento y cuidados.
La colocación de paños húmedos en la cabeza, axilas y abdomen propicia la pérdida de calos por conducción y convección.
Evita la deshidratación por aumento de las pérdidas insensibles, el BHE evita la llegar a la sobrecarga.
Estas medidas propician la perdida de calor por convección.
Metamizol actúa inhibiendo los mediadores de la inflamación que activan los mecanismos hipotalámicos que elevan la temperatura corporal en respuesta a la infección. Los antibióticos bactericidas como ceftriaxona son indicados en infecciones por su amplio espectro con gérmenes gram positivos.
Permite evaluar la respuesta al tratamiento.
Constituye una responsabilidad administrativa y legal así mismo permite garantizar la continuidad de los cuidados.
3. Dolor R/C estimulación nerviosa y efecto de los mediadores inflamatorios (bradicininas, prostaglandinas y citosinas) en los tejidos E/P verbalización de artralgias de 5 puntos en escala numérica del dolor.
Objetivo General:
· Disminuir el dolor a 3 puntos en la escala numérica del 1 – 10, durante el turno.
Resultados Esperados:
· La paciente verbaliza que el dolor ha disminuido a 3 puntos en la escala del dolor del 1 - 10.
· Facie de la paciente refleja comodidad.
ACCIONES
FUNDAMENTO
1. Valorar con la escala numérica del dolor 1-10.
2. Monitorización de constantes vitales.
3. Educar a la paciente con respecto al dolor.
4. Administrar medicamentos analgésicos, según prescripción médica.
5. Proponer la realización de ejercicios de respiratorio dirigida, relajación progresiva.
6. Concentrar la atención del paciente en otras situaciones (distracción) y afrecer un ambiente tranquilo y agradable.
7. Registrar las acciones realizadas en las notas de enfermería.
El dolor es un experiencia subjetiva que sólo el paciente puede comunicarnos sobre ella, la escala del dolor es una herramienta que se usa para describir y medir la intensidad del dolor.
Las funciones vitales son parámetros que determinan el funcionamiento normal del organismo y sus variaciones manifiestan alteraciones, como en el caso del dolor, y nos permite objetivizar la intensidad.
El dolor es una experiencia subjetiva e indivoidual, la educación acerca de las causas de éste, ayuda al paciente a disminuir su intensidad mediante el aporte emocional y psicológico de cada persona.
Metamizol actúa inhibiendo los mediadores de la inflamación, al reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias e inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa, disminuyendo el daño tisular.
Su finalidad es provocar una tranquilidad mental al oxigenar adecuadamente nuestros tejidos y suprimir progresivamente todas las tensiones musculares.
La distracción es una técnica en la cual se focaliza la atención en un estimulo diferente al dolor o a las emociones negativas que lo acompañan.
Constituye una responsabilidad administrativa y legal así mismo permite garantizar la continuidad de los cuidados.
IV. EJECUCIÓN
La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevo a cabo junto a las acciones descritas, por medio de una atención integral a la paciente, estableciendo con el familiar una relación amable y de mutua cooperación, para el bienestar de la paciente.
La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la valoración, iniciándose el 15 de marzo hasta el momento que lo requería (alta).
Se actuó interdisciplinariamente con los miembros de salud del servicio de medicina los cuales nos proporcionaron el material para realizar las acciones y vigilaban nuestros procedimientos.
Se ha cumplido con la mayoría de las acciones, realizando las técnicas estudiadas en el curso, las cuales ayudaron a la recuperación del paciente.
Se tuvo en cuenta los teniendo en cuenta los principios éticos como el respeto a la persona, autonomía, no maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia.
V. EVALUACIÓN
En todo momento se inspeccionó los cambios que van efectuando las acciones en la paciente, para comprender daban resultados o debíamos modificar la planificación. Esto permitió que el profesional de enfermería, contribuya en el bienestar del paciente y así recuperar su estado de salud.
Primera Etapa Valoración
Se inició con la elección del paciente en estudio y se analizo su estado de salud a través de la recolección de datos: por medio de la observación, exploración física y se recolectó datos de la Historia Clínica, obteniendo datos significativos que nos permita identificar los problemas.
La formulación de la situación problema se realizó de forma satisfactoria.
Segunda Etapa Diagnóstico
El análisis de datos se realizó favorablemente en forma breve y concisa a partir de los datos obtenidos lo que contribuyó a la identificación de las necesidades y posteriormente se formularon los Diagnósticos de Enfermería.
Tercera Etapa Planificación
Se estableció el plan de atención en base a los diagnósticos de enfermería, trazándose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperación del paciente.
Cuarta Etapa Ejecución
Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 80% gracias al esfuerzo del equipo de salud.
Quinta Etapa Evaluación
Los cuidados de Enfermería ayudaron a la recuperación de la paciente, que fue dada de alta de alta el día 24/01/06 para continuar los cuidados y tratamiento en su casa.
ANEXOS
BALANCE HÍDRICO 15/03/08
7 – 1
1 – 7
7 – 7
TOTAL
INGRESOS
Oral
200
280
200
680
Parenteral
450
450
900
1800
Sangre
-
-
-
-
H2O metab.
-
-
-
315
EGRESOS
Orina
350
400
600
1350
Deposición
100
150
-
250
Drenaje
-
-
-
-
Aspiración
-
-
-
-
Pér.Insensib
-
-
-
1056
Peso: 63 Kg
Ingreso: 2795
Egreso: 2656
Total: + 139
EXAMENES AUXILIARES (14/03/08):
Creatinina: 1.8 Mg/dl V.N: H: 0.70 a 1.20 Mg/Dl
M: 0.5 a 0.9 Mg/Dl
Glucosa: 203 mg/dl V.N: 70-105 Mg/Dl (adultos)
Tiempo de Protrombina: 15 Seg. V.N: 12 – 14 seg.
INR: 1.39 V.N: 0.8 – 1.2
* Plasma Ictérico
VSG: 23 mm/h V.N: hasta 20 mm/h
HEMOGRAMA COMPLETO (12/03) Fórmula Diferencial:
Leucocitos : 3.2 mil/ mm³ Segmentados : 81 %
Eritrocitos : 4.44 mill / mm³ Abastonados : 0 %
Hemoglobina : 12.3 gr. / dl Eosinófilos : 1 %
Hematocrito : 37% Monocitos : 2 %
Plaquetas : 182 mil / mm³ Linfocitos : 16 %
Basófilos : 0 %
ORINA (15/03):
Densidad : 1015 Leucocitos : 10-12 x campo
PH : Acido (6) Hematíes : 6-8 x campo
Color : amarillo Bacterias : Regular cantidad
Aspecto : turbio Piocitos : 2-3 x campo
Depósitos : abundantes Cél. Epiteliales: Regular cantidad
Sangre : Positivo Albúmina : proteínas (+)
ANTINUCLEARES (ANA): 96% VN: <> 95%
PROTEINA C REACTIVA: 18.44 mg/dl
BACILOSCOPIA: NEGATIVO
ELISA: NO REACTIVO
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado heterogéneo y mínimamente incrementado de volumen.
PERFIL HEPÁTICO (12/03):
Bilirrubinas Totales: 8.65 mg/ dl V.N: 0.4 - 1.2 mg/Dl
Bilirrubinas Directa: 5.07 mg/ dl V.N: <> de 0,5 gr/día Cilindros celulares.
8. Compromiso neurológico (Convulsiones, psicosis).
9. Compromiso hematológico.
• Anemia hemolítica.
• Leucopenia <4.000. href="http://www.harrisonmedicina.com/resourceTOC.aspx?resourceID=100">http://www.harrisonmedicina.com/resourceTOC.aspx?resourceID=100
ü Patrones Funcionales de M. Gordon. Citado el 28 de marzo del 2008. disponible en:
http://www.nipe.enfermundi.com/futuretense_cs/ccurl/NIPE/pdf/patrones_funcionales_mgordon.pdf
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